Transtorno de conduta (delinquência)

Dentro da psiquiatria da infância e da adolescência, um dos quadros mais problemáticos tem sido o chamado transtorno de conduta (TC), anteriormente (e apropriadamente) chamado de delinquência, o qual se caracteriza por um padrão repetitivo e persistente de conduta anti-social, agressiva ou desafiadora, por no mínimo seis meses (segundo a CID10).

Para ser considerado TC, esse tipo de comportamento problemático deve alcançar violações importantes, além das expectativas apropriadas à idade da pessoa e, portanto, de natureza mais grave que as travessuras ou a rebeldia normal de um adolescente, ainda que extremamente enfadonhos. Este tipo comportamento delinquencial parece preocupar muito mais os outros do que a própria criança ou adolescente que sofre da perturbação.

O seu portador pode não ter consideração pelos sentimentos alheios, direitos e bem-estar dos outros, faltando-lhe um sentimento apropriado de culpa e remorso que caracteriza as "boas pessoas". Normalmente há, nesses delinquentes, uma demonstração de comportamento insensível, podendo ter o hábito de acusar os seus companheiros e tentar culpar qualquer outra pessoa ou circunstância por suas eventuais más acções.

A baixa tolerância a frustrações das pessoas com TC favorece as crises de irritabilidade, explosões temperamentais e agressividade exagerada, parecendo, muitas vezes, uma espécie de comportamento vingativo e desaforado. Entende-se por "baixa tolerância a frustrações" uma incapacidade em tolerar as dificuldades existenciais comuns a todas as pessoas que vivem em sociedade, uma falta de capacidade em lidar com os problemas do quotidiano ou com as situações onde as coisas não saem de acordo com o desejado.

Essas crianças ou adolescentes costumam apresentar precocemente um comportamento violento, reagindo agressivamente a tudo e a todos, supervalorizando o seu exclusivo prazer, ainda que em detrimento do bem-estar alheio.
Elas podem também exibir um comportamento de provocação, ameaça ou intimidação, podem iniciar lutas corporais frequentemente, inclusive com eventual uso de armas ou objectos capazes de causar sérios danos físicos, como por exemplo, tacos e bastões, tijolos, garrafas quebradas, facas ou mesmo arma de fogo.

Outra característica no comportamento do portador de TC é a crueldade para com outras pessoas e/ou com animais. Não é raro que a violência física possa assumir a forma de estupro, agressão ou, em outros casos, homicídio.

O padrão de comportamento no TC caracteriza-se pela violação dos direitos básicos dos outros e das normas ou regras sociais. Esse comportamento pode ser agrupado em 4 tipos principais:
1. Conduta agressiva que causa ameaça ou danos a outras pessoas e/ou animais;

2. Conduta não-agressiva, mas que causa perdas ou danos a propriedades;

3. Defraudação e/ou furto e;

4. Violações habituais de regras.

As perturbações do comportamento no TC acabam por causar sérios prejuízos no funcionamento social, académico ou ocupacional, favorecendo uma espécie de círculo vicioso: transtornos de conduta, prejuízo sócio-ocupacional, repressões sociais, rebeldia, mais transtorno de conduta.

O TC é um diagnóstico especialmente infantil ou da adolescência pois, depois dos 18 anos, persistindo os sintomas básicos (contravenção), o diagnóstico deve ser alterado para transtorno da personalidade anti-social (TPAS).
Outra característica do TC é que esse padrão sociopático de comportamento costuma estar presente numa variedade de contextos sociais e não apenas em algumas circunstâncias, ou seja, não só na escola, não só no lar, só na rua..., por exemplo. O portador desse transtorno causa mal-estar e rebuliço na comunidade em geral.

O diagnóstico deve ser feito muito cuidadosamente, tendo em vista a possibilidade dos sintomas serem indício de alguma outra patologia, como por exemplo, o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, ou deficiência intelectual, episódios maníacos do transtorno afectivo bipolar ou mesmo a esquizofrenia.

Devido à excelente capacidade das pessoas com transtorno de conduta manipularem o ambiente e dissimular os seus comportamentos anti-sociais, o psiquiatra precisa recorrer a informantes para avaliar com mais precisão o quadro clínico.

Também a destruição deliberada da propriedade alheia é um aspecto característico do TC, podendo incluir a provocação deliberada de incêndios com a intenção de causar sérios danos ou destruição de propriedade de outras maneiras, como por exemplo, quebrar vidros de automóveis, praticar vandalismo na escola, etc.

Actualmente, a psiquiatria tende a considerar dois subtipos de TC com base na idade de início. Isto é, o tipo com início na infância e o tipo com início na adolescência. Ambos os subtipos podem ocorrer de 3 formas: leve, moderada ou severa.

Tipos com início na infância

Neste tipo de TC, um dos critérios de diagnóstico é que ele aparece antes dos 10 anos.

Os portadores de TC com início na infância são, em geral, do sexo masculino, frequentemente demonstram agressividade física para com outros, têm relacionamentos perturbados com seus pais, irmãos e colegas, podem ter concomitantemente um transtorno desafiador opositivo e, geralmente, apresentam sintomas que satisfazem todos os critérios para TC antes da puberdade.

Esses indivíduos (que satisfazem todos os critérios para TC) estão mais propensos a desenvolverem o TPAS na idade adulta.

Com início na adolescência este tipo de TC, ao contrário do anterior, caracteriza-se pela ausência de sinais característicos da conduta sociopática antes dos 10 anos de idade.

Em comparação com o TC com Início na infância, esses indivíduos estão menos propensos a apresentar comportamentos agressivos e tendem a ter relacionamentos mais normais com seus familiares e colegas. Quanto mais tardio for o início do quadro, menos propensos estão as pessoas de desenvolver um TPAS na idade adulta. Aqui, a incidência entre homens e mulheres é quase o mesmo.

Níveis de gravidade

Leve - no nível leve do TC há poucos problemas de comportamento, e tais problemas causam danos relativamente pequenos a outros, tais como, por exemplo, mentiras, gazetas à escola, permanência na rua à noite sem permissão.

Moderado - o número de problemas de conduta e o efeito sobre os outros são intermediários entre "leves" e "severos", onde já pode haver furtos sem confronto com a vítima, vandalismo, uso de fumo e/ou outra droga.

Severo - muitos problemas de conduta estão presentes na forma severa do TC, problemas que causam danos consideráveis a outros, tais como, sexo forçado, crueldade física, uso de arma, roubo com confronto com a vítima, arrombamento e invasão.

Classificação

Os TC situam-se nos limites da psiquiatria com a moral e a ética porque o diagnóstico desses casos se baseia em conceitos sociológicos, uma vez que se pautam nas consequências que as relações sociais divergentes e mal adaptadas podem ter sobre a arguição das pessoas. O comportamento de portadores de TC é definitivamente "mau" para todos os envolvidos.

Com frequência, o resultado desse tipo de conduta, além dos dissabores à boa convivência social, acabam por determinar investimentos em classes de educação especial, colocações em lares adoptivos, hospitais e clínicas psiquiátricas e programas de tratamento de abuso de substâncias, cadeias, além da periculosidade social à qual toda sociedade se sujeita.

Mesmo que esses comportamentos da infância e adolescência acabem por desaparecer com a idade, muitas vezes deixam importantes cicatrizes policiais, jurídicas, familiares e sociais durante toda a idade adulta. Se eles persistirem (transformando-se em TPAS), a regra será a perda de emprego, crimes, prisão e falhas terríveis de relacionamentos.

Uma vez presentes os TC, há uma forte tendência do entorno sócio-familiar em reagir, e essa resposta da família, da escola, dos pares, do sistema policial e da justiça criminal podem acompanhar a pessoa a vida toda, empurrando-o definitivamente para a marginalidade.

Sintomas

As pessoas com TC costumam ter pouca empatia e pouca preocupação pelos sentimentos, desejos e bem-estar dos outros. Elas podem ter uma sensibilidade grosseira para as questões sentimentais e emocionais (dos outros) e não possuem sentimentos próprios e apropriados de culpa, ética, moral ou remorso.

Entretanto, como essas pessoas são extremamente manipuladoras e aprendem que a expressão de culpa pode reduzir ou evitar punições, não titubeiam em demonstrarem remorso sempre que isso resultar em benefício próprio.

Por outro lado, costumam delatar facilmente os seus companheiros e tentar culpar outras pessoas por seus actos. Uma característica marcante nesse quadro é a baixíssima tolerância à frustração, irritabilidade, acessos de raiva e imprudência quando contrariados.

O TC está frequentemente associado com um início precoce de comportamento sexual, consumo de álcool, uso de substâncias ilícitas e actos imprudentes e arriscados.

Os comportamentos do TC podem levar à suspensão ou expulsão da escola, problemas de ajustamento no trabalho, dificuldades legais, doenças sexualmente transmissíveis, gravidez não planeada e ferimentos por acidentes ou lutas corporais.

Os sintomas do transtorno variam com a idade, à medida que o indivíduo desenvolve maior força física, capacidades cognitivas e maturidade sexual.

Comportamentos menos severos (por ex., mentir, furtar em lojas, entrar em lutas corporais) tendem a emergir primeiro, enquanto outros (por ex., roubo, estupro...) tendem a manifestar-se mais tarde.

Entretanto, existem amplas diferenças entre os indivíduos, sendo que alguns se envolvem em comportamentos mais prejudiciais em uma idade mais precoce.

Curso e prevalência

O diagnóstico de TC é importante, tendo em vista o grande número de encaminhamentos psiquiátricos motivados por comportamentos anti-sociais e agressivos.

Interessa ao sistema (família, tribunal de menores e polícia, nessa ordem) que adolescentes problemáticos sejam deixados aos cuidados médicos e psiquiátricos, poupando a muitos o dissabor de deparar-se com o facto de "não ter o que fazer".

Boa parte da importância do diagnóstico está no facto de, muito frequentemente, o TC ser um precursor do transtorno anti-social no adulto.

De modo geral, é muito incomum encontrar um adulto com transtorno anti-social da personalidade, na ausência de uma história pregressa de TC na infância ou adolescência.

Apesar dos modismos atrelados ao comportamento inconsequente e irrequieto da juventude, as estatísticas sobre a delinquência reflectem o facto de que, embora algum tipo de comportamento delinquente seja relativamente comum na adolescência, apenas um pequeno percentual de jovens se torna infractor crónico ou anti-social depois de adulto.

Há alguma crença de que o TC seja mais freqüente nas classes sociais mais baixas, notoriamente em famílias que apresentam, concomitantemente, instabilidade familiar, desorganização social, alta mortalidade infantil e incidência mais alta de doenças mentais graves.
Entretanto, essa não é uma opinião unânime, acreditando-se que, entre o comportamento delinquencial das classes mais baixas e mais altas, hajam diferenças apenas no modo de apresentação do comportamento, sugerindo assim uma falsa ideia de que os mais pobres têm mais esse transtorno.

A prevalência do TC tem aumentado nas últimas décadas, podendo ser superior em circunstâncias urbanas, em comparação com a rural. O TC pode iniciar-se já aos 5 ou 6 anos de idade, mas habitualmente aparece no final da infância ou início da adolescência. O início após os 16 anos é raro.

Alguns pesquisadores crêem que a maioria dos portadores o TC apresenta remissão na idade adulta, contudo, essa visão optimista pode reflictir mais um erro de diagnóstico que uma evolução benéfica do quadro.

O início muito precoce indica um pior prognóstico e um risco aumentado de TPAS e/ou transtornos relacionados a substâncias na vida adulta.

Diagnóstico

O diagnóstico deve ser feito somente se o comportamento anti-social continuar por um período de pelo menos seis meses, e assim representar um padrão repetitivo e persistente. Devem estar presentes algumas características importantes para o diagnóstico:
1. Roubo sem confrontação com a vítima em mais de uma ocasião (incluindo falsificação).

2. Fuga de casa durante a noite, pelo menos duas vezes enquanto vivendo na casa dos pais (ou num lar adoptivo) ou uma vez sem retornar.

3. Mentira frequente (por motivo que não para evitar abuso físico ou sexual).

4. Envolvimento deliberadamente em provocações de incêndio.

5. Gazetas frequentes na escola (para pessoa mais velha, ausência ao trabalho).

6. Violação de casa, edifício ou carro de uma outra pessoa.

7. Destruição deliberadamente de propriedade alheia (que não por provocação de incêndio).

8. Crueldade física com animais.

9. Forçar alguma actividade sexual com ele ou ela.

10. Uso de arma em mais de uma briga.

11. Frequentemente inicia lutas físicas.

12. Roubo com confrontação da vítima (por exemplo: assalto, roubo de carteira, extorsão, roubo à mão armada).

13. Crueldade física com pessoas.

Causas

Não está estabelecido ainda uma causa única para o TC. Uma multiplicidade de diferentes tipos de stressores sociais e a vulnerabilidade de personalidade parece associado a esses comportamentos anti-sociais.

Durante muitos anos as teorias sobre comportamentos eram de natureza sociológica. O princípio básico desta tendência afirmativa era que jovens socialmente e economicamente desprivilegiados, incapazes de adquirirem sucesso através de meios legítimos e socialmente aceites, se voltariam para o crime.

Actualmente os sociólogos têm se mostrado mais dispostos a considerar como factores causais a integração entre características individuais e forças ambientais. Certamente devem influenciar no desenvolvimento do TC as atitudes e comportamentos familiares, assim como a exclusão sócio-económica, a má distribuição de rendas, a inversão dos valores, a desestrutura familiar e mais um sem número de ocorrências sociais, políticas e económicas propaladas por pesquisadores das mais variadas áreas.

De qualquer forma, essas tentativas de explicação causal são sempre muito vagas e imprecisas. É difícil estabelecer claras relações causais entre condições familiares adversas e caóticas com delinquência pois, como se exige em medicina, não se observa constância satisfatória dessa regra e, muitas vezes, jovens provenientes de famílias conturbadas ou mesmo sem famílias não desenvolvem a delinquência, enquanto os seus irmãos, que vivenciam o mesmo ambiente, sim.

Observa-se, variavelmente em diversas estatísticas, que muitos pais de delinquentes sofrem de psicopatologias‚ assim como histórias de crianças com perturbações comportamentais graves podem revelar, muitas vezes, um quadro de abuso físico e/ou sexual por adultos, geralmente os pais e padrastos.

Existem estudos que mostram relações entre certos tipos de violência episódica e transtornos do SNC, particularmente do sistema límbico. Alguns portadores de TC podem mostrar, no exame clínico, sinais e sintomas indicativos de algum tipo de disfunção cerebral.
Uma das ocorrências neuropsiquiátricas mais comumente encontradas nos TC é o de hiperatividade com déficit de atenção, outras vezes, o diagnóstico confunde-se com casos atípicos de depressão grave em crianças e adolescentes.

Tratamento

Um dos factores que mais desanima a psiquiatria em relação aos portadores de TC é o facto de não haver nenhum tratamento efectivo e reconhecido especificamente para esse estado.

Este é um factor que contribui, significativamente, para alguns autores não considerarem este modo de reagir à vida como doença.

Tratar-se-ia de uma alteração qualitativa do carácter que caracteriza uma maneira de ser, não exactamente um processo ou desenvolvimento patológico.

Evidentemente quando esse TC reflete uma depressão subjacente ou uma hiperatividade, o tratamento é dirigido para esses estados patológicos de base e, é claro, o prognóstico é substancialmente melhor.

Outros programas têm tentado lidar com o comportamento disruptivo dessas crianças com fármacos, tais como o carbonato de lítio, a carbamazepina ou antidepressivos, conforme o caso. O sucesso não tem sido muito animador.

Fonte: Ballone GJ in PsiqWeb (2004)