Sarcoma de Ewing

Epidemiologia e etiologia
O sarcoma de Ewing (ES) representa 6% de todos os tumores ósseos malignos, com uma incidência anual de 200 casos. É mais frequente nas crianças e adolescentes. O pico de incidência é na segunda década de vida.

É o segundo tumor ósseo primário pediátrico mais frequente, representando cerca de 2% das doenças malignas da criança. O tumor é mais frequente no sexo masculino. A doença é muito rara em crianças negras e asiáticas.

Patologia e História natural HistologicamenteO sarcoma de Ewing é um tumor ósseo de células pequenas, altamente vascular, em que as células anaplásticas se aglutinam em ilhotas separadas por septos de tecido fibroso. Caracteristicamente, o ES ocorre nos ossos longos do corpo, sendo os locais mais comuns são as extremidades inferiores, especialmente no fémur. Também pode ocorrer na pélvis e, por vezes, nas extremidades superiores, sendo o úmero o osso mais envolvido. São os tumores mais frequentes da parede torácica nas crianças.

Atinge as diáfises dos ossos, estendendo-se para as metáfises. Pode atingir estruturas extra-ósseas, como os tecidos moles, aparelho digestivo, rim, pulmão, supra-renais, etc. São tumores que metastizam precocemente. Quando são diagnosticados, entre 10 a 35% têm metástases à distância, especialmente por via hematogénea para os pulmões, ossos, fígado e medula óssea. Raramente metastizam para os gânglios linfáticos. Excepcionalmente, têm sido descritas metástases para o sistema nervoso central, incluindo as meninges.

Diagnóstico
A manifestação clínica mais frequente é a dor localizada no osso atingido. Uma tumefacção ou um inchaço podem estar presentes. Febre, perda de apetite e emagrecimento podem estar presentes em cerca de 1/3 dos doentes.

O exame físico mostra uma massa palpável. Os exames auxiliares preliminares de diagnóstico mostram, em geral, uma velocidade de sedimentação, desidrogenase láctica e fosfatase alcalina elevadas.Grande percentagem de casos estão associados a translocações. Foram encontradas outras alterações moleculares também descritas como factores de prognóstico negativos.

As lesões ósseas líticas podem ser visíveis ao Rx. O cintilograma ósseo identifica 10% das metástases a nível do esqueleto. Um Rx torácico é necessário em todos os doentes, para excluir metástases pulmonares.

Exames radiológicos mais sensíveis que permitem uma definição do estádio evolutivo do tumor incluem a tomografia axial computorizada (TAC) dos pulmões, a ressonância nuclear magnética (MRI) ou a TAC dos órgãos envolvidos. A biopsia é fundamental para o diagnóstico. A PET é muito sensível no despiste de metástases ósseas, embora o seu papel ainda esteja por definir.

Há dois estádios principais: doença localizada e doença metastática.

O prognóstico depende de vários factores, como: o sítio primário do tumor; o tamanho do tumor e a presença de metástases; a dose de radioterapia; o uso de quimioterapia adjuvante.

A doença metastática é o factor de prognóstico mais importante e está associada a um prognóstico grave.

A sobrevida livre de doença é de 75% para doentes não metastizados e de 25% para doença metastizada. As metástases ósseas têm o pior prognóstico, devido a uma alta incidência de recorrências locais e à dificuldade em conseguir uma ressecção cirúrgica completa.

O ES é um tumor de crescimento explosivo, com tendência elevada para a metastização precoce, em regra diagnosticado em estádios avançados, e que exige uma terapêutica combinada de multimodalidades, incluindo cirurgia, radioterapia e quimioterapia. As duas primeiras modalidades são importantes no controlo local da doença, enquanto a quimioterapia é eficaz no controlo sistémico, incluindo doença micrometastática. O ES é um tumor de células relativamente imaturas, sensíveis à radioterapia e quimioterapia.

- CirurgiaO controlo local do tumor requer XRT em altas doses ou cirurgia. O tamanho do tumor está inversamente relacionado com o controlo local. Lesões pélvicas ou da coluna vertebral são frequentemente tratadas com XRT. Tumores das extremidades são tratados com cirurgia, se a ressecção cirúrgica não implicar a amputação do membro, após indução inicial com quimioterapia. A quimioterapia neo-adjuvante (pré-operatória) pode reduzir marcadamente o tamanho, vascularidade e tendência hemorrágica do ES, o que facilita a sua ressecção.

- Radioterapia
A sobrevida a longo termo só com a radioterapia é de 9%. O ES é um tumor altamente radiossensível. O controlo local é dose-dependente. A taxa de controlo local é de quase 70% em doentes tratados com 4000 - 5000 cGy. O controlo local melhorou com a introdução de quimioterapia.

- QuimioterapiaO ES é um tumor quimiossensível. Os agentes mais usados incluem combinações de vincristina, doxorubicina e ciclofosfamida, alternado com a ifosfamida e o etoposídeo. Devido ao uso frequente de quimioterapia combinada e/ou XRT, estes doentes jovens estão em risco de desenvolvimento de neoplasias secundárias de órgãos sólidos e hematológicos, o que determina uma vigilância intensiva após a terapêutica do tumor primário. O risco é maior aos 2 - 10 anos após a quimioterapia e aos 5 - 20 anos após a XRT.

Autor: Oncologista António Fontelonga in Alert Saúde