Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)

Características Diagnósticas
As características essenciais do transtorno obsessivo-compulsivo são obsessões ou compulsões recorrentes suficientemente severas para consumirem tempo, isto é, consomem mais de uma hora/dia) ou causar sofrimento acentuado ou prejuízo significativo.

Em algum ponto durante o curso do transtorno, o indivíduo reconheceu que as obsessões ou compulsões são excessivas ou irracionais. Em presença de outro transtorno, o conteúdo das obsessões ou compulsões não se restringe a ele. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos directos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral.

As obsessões são idéias, pensamentos, impulsos ou imagens persistentes, que são vivenciados como intrusivos e inadequados e causam acentuada ansiedade ou sofrimento. A qualidade intrusiva e inadequada das obsessões é chamada de "ego-distónica".

O termo refere-se ao sentimento do indivíduo de que o conteúdo da obsessão é estranho, não está dentro de seu próprio controlo nem é a espécie de pensamento que ele esperaria ter. Entretanto, ele é capaz de reconhecer que as obsessões são produto de sua própria mente e não impostas a partir do exterior (como na inserção de pensamento).

As obsessões mais comuns são pensamentos repetidos acerca de contaminação (por ex., ser contaminado em apertos de mãos), dúvidas repetidas (por ex., imaginar se foram executados certos actos, tais como ter magoado alguém num acidente de trânsito ou ter deixado uma porta destrancada), uma necessidade de organizar as coisas em determinada ordem (por ex., intenso sofrimento quando os objectos estão desordenados ou assimétricos), impulsos agressivos ou horrorizantes (por ex., de magoar o próprio filho ou gritar uma obscenidade na igreja) e imagens sexuais (por ex., uma imagem pornográfica recorrente).

Os pensamentos, impulsos ou imagens não são meras preocupações excessivas acerca de problemas da vida real (por ex., preocupação com dificuldades actuais, como problemas financeiros, profissionais ou escolares) e não tendem a estar relacionados a um problema da vida real.

O indivíduo com obsessões, em geral, tenta ignorar ou suprimir esses pensamentos ou impulsos ou neutralizá-los com algum outro pensamento ou acção (isto é, uma compulsão). Um indivíduo assaltado por dúvidas acerca de ter desligado o gás do fogão, por ex., procura neutralizá-las verificando repetidamente para assegurar-se de que o fogão está desligado.

As compulsões são comportamentos repetitivos (por ex., lavar as mãos, ordenar, verificar) ou actos mentais (por ex., orar, contar, repetir palavras em silêncio) cujo objetivo é prevenir ou reduzir a ansiedade ou sofrimento, ao invés de oferecer prazer ou gratificação.

Na maioria dos casos, a pessoa sente-se compelida a executar a compulsão para reduzir o sofrimento que acompanha uma obsessão ou para evitar algum evento ou situação temidos. Por ex., os indivíduos com obsessões de contaminação podem reduzir o seu sofrimento mental lavando as mãos a ponto de irritarem a pele; os indivíduos afligidos por obsessões de terem deixado uma porta destrancada podem ser levados a verificar repetidamente a fechadura, em intervalos de minutos; indivíduos afligidos por pensamentos blasfemos e indesejados podem encontrar alívio contando até 10 em ordem crescente e decrescente, 100 vezes por cada pensamento.

Em alguns casos, os indivíduos realizam actos rígidos ou estereotipados de acordo com regras idiossincraticamente elaboradas, sem serem capazes de indicar por que os estão executando. Por definição, as compulsões ou são claramente excessivas, ou não têm conexão realista com o que visam a neutralizar ou evitar. As compulsões mais comuns envolvem lavar e limpar, contar, verificar, solicitar ou exigir garantias, repetir acções e colocar objectos em ordem.

Por definição, os adultos com TOC reconheceram, em algum ponto, que as obsessões ou compulsões são excessivas ou irracionais. Esta exigência não se aplica a crianças, pois falta-lhes consciência cognitiva suficiente para tal discernimento. Entretanto, mesmo em adultos, existe uma ampla faixa de insight quanto à racionalidade das obsessões e compulsões. Alguns indivíduos não têm certeza quanto à racionalidade de suas obsessões ou compulsões, podendo o insight de um determinado indivíduo variar em diferentes momentos e situações. Por ex., a pessoa pode reconhecer que uma compulsão de contaminação é irracional ao discuti-la numa "situação segura" (por ex., no consultório do terapeuta), mas não quando forçada a manusear dinheiro.

Nos momentos em que o indivíduo reconhece que as obsessões e compulsões são irrealistas, ele pode desejar ou tentar resistir a elas. Ao fazê-lo, pode ter a sensação de crescente ansiedade ou tensão, frequentemente aliviadas cedendo à compulsão. No curso do transtorno, após repetidos fracassos em resistir às obsessões ou compulsões, o indivíduo pode ceder a elas, não mais experimentar um desejo de resistir e incorporá-las em suas rotinas diárias.

As obsessões ou compulsões devem causar acentuado sofrimento, consumir tempo (mais de 1 hora/dia) ou interferir significativamente na rotina normal, funcionamento ocupacional, actividades sociais habituais ou relacionamentos do indivíduo.

As obsessões ou compulsões podem substituir um comportamento útil e gratificante e perturbar em muito o funcionamento geral.

Uma vez que intrusões obsessivas podem provocar distracção, elas frequentemente resultam em desempenho ineficiente em tarefas cognitivas que exigem concentração, tais como leitura situações que provocam obsessões ou compulsões. Esta esquiva pode tornar-se extensiva e restringir severamente o funcionamento geral.

Transtornos mentais associados
Frequentemente, existe esquiva de situações que envolvam o conteúdo das obsessões, tais como sujidade ou contaminação. Por ex., uma pessoa com obsessões envolvendo sujidade pode evitar casas de banho públicas ou cumprimentar estranhos.

Preocupações hipocondríacas são comuns, com repetidas consultas a médicos em busca de garantias. Culpa, um sentimento patológico de responsabilidade e perturbações do sono podem estar presentes. Pode haver uso excessivo de álcool ou medicamentos sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos.

A execução das compulsões pode tornar-se uma importante actividade na vida da pessoa, levando a sérias deficiências no relacionamento conjugal, ocupacional ou social. A esquiva generalizada pode confinar o indivíduo ao lar.

O TOC pode estar associado a transtorno depressivo maior, outros transtornos de ansiedade (fobia específica, fobia social, transtorno de pânico), transtornos alimentares e transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva. Existe uma alta incidência de TOC em indivíduos com síndrome de Tourette, com estimativas variando de 33 a 50 %.

A incidência da síndrome de Tourette no TOC é menor, com estimativas variando entre 5 e 7%. Vinte a 30% dos indivíduos com TOC relatam tiques actuais ou passados.

Características relacionadas à cultura, à idade e ao género
O comportamento ritual prescrito pela cultura não indica, em si mesmo, um TOC, a menos que exceda as normas culturais, ocorra em momentos e locais considerados impróprios por outros indivíduos da mesma cultura e interfira no funcionamento social. Importantes transições vitais e o luto podem levar a uma intensificação do comportamento ritualístico, podendo parecer uma obsessão ao clínico não familiarizado com o contexto cultural.

As apresentações do TOC em crianças, geralmente, são similares àquelas da idade adulta. Lavagens, verificação e rituais de organização são particularmente comuns em crianças. As crianças, em geral, não solicitam ajuda, e os sintomas podem não ser ego-distónicos.

Com maior frequência, o problema é identificado pelos pais, que levam a criança a tratamento. Declínios graduais no rendimento escolar, secundários ao prejuízo da capacidade de concentração, têm sido relatados. Como os adultos, as crianças tendem mais a envolver-se em rituais em casa do que na frente de seus pares, de professores ou estranhos. Este transtorno é igualmente comum nos dois sexos.

Embora o TOC, em geral, inicie na adolescência ou começo da idade adulta, ele pode aparecer na infância. A idade modal de início é mais precoce para os homens, a saber, entre os 6 e os 15 anos para os homens e entre os 20 e os 29 anos para as mulheres.

Com maior frequência, o início é gradual, mas um início agudo é observado em alguns casos. A maioria dos indivíduos tem um curso crónico de vaivém dos sintomas, com exacerbações possivelmente relacionadas ao estresse. Cerca de 15% apresentam deterioração progressiva no funcionamento profissional e social. Cerca de 5% têm um curso episódico, com sintomas mínimos ou ausentes entre os episódios.

A taxa de concordância para o TOC é maior entre os gémeos monozigóticos do que nos dizigóticos. A taxa é maior do que na população geral, nos parentes biológicos em primeiro grau de indivíduos com transtorno obsessivo-compulsivo e em parentes biológicos em primeiro grau de indivíduos com síndrome de Tourette.

Diagnóstico Diferencial
O TOC deve ser diferenciado de um transtorno de ansiedade devido a uma condição médica geral. O diagnóstico é de transtorno de ansiedade devido a uma condição médica geral quando as obsessões ou compulsões são consideradas consequência fisiológica directa de uma condição médica geral específica.

Esta determinação fundamenta-se na história, testes laboratoriais ou exame físico. Um transtorno de ansiedade induzido por substância é diferenciado do TOC pelo facto de que uma substância (droga de abuso, medicamento ou exposição a uma toxina) está etiologicamente relacionada às obsessões ou compulsões.

Pensamentos, impulsos, imagens ou comportamentos recorrentes ou intrusivos podem ocorrer no contexto de muitos outros transtornos mentais. O TOC não é diagnosticado se o conteúdo dos pensamentos ou actividades está relacionado exclusivamente a um outro transtorno mental (por ex., preocupação com a aparência no transtorno dismórfico corporal, preocupação com um objecto ou situação temida na fobia específica ou fobia social, puxar os cabelos na tricotilomania).

Um diagnóstico adicional de TOC pode ser indicado se existem obsessões ou compulsões cujo conteúdo não está relacionado ao outro transtorno mental.

Num episódio depressivo maior, a preocupação persistente com circunstâncias potencialmente desagradáveis ou com possíveis acções alternativas é comum, sendo considerada um aspecto congruente com a depressão, ao invés de uma obsessão. Um indivíduo deprimido que rumina sobre a sua inutilidade, por ex., não seria considerado portador de obsessões, uma vez que esta preocupação não é ego-distónica.

O transtorno de ansiedade generalizada caracteriza-se por excessivas preocupações, mas tais preocupações distinguem-se das obsessões pelo facto de que a pessoa as vivencia como excessivas em relação às circunstâncias da vida real. Por ex., uma apreensão excessiva com a possibilidade de perder o emprego constituiria apenas uma preocupação, não uma obsessão.

Em contrapartida, o conteúdo das obsessões, tipicamente, não envolve problemas da vida real, sendo elas percebidas pelo indivíduo como inadequadas (por ex., a ideia intrusiva e angustiante de que, em inglês "God" ("Deus") é "dog" ("cão") soletrado ao contrário).

Se os pensamentos aflitivos e recorrentes estão relacionados exclusivamente a temores de vir a ter, ou à ideia de já ter uma doença grave, com base na interpretação errónea de sintomas somáticos, então aplica-se o diagnóstico de hipocondria, ao invés de TOC. Entretanto, se a preocupação acerca de ter uma doença se acompanha de rituais, como abluções excessivas ou comportamento de verificação, relacionados a preocupações com uma doença ou sua transmissão a outras pessoas, então um diagnóstico adicional de TOC pode ser indicado.

Se a principal preocupação é com contrair uma doença (não com ter uma doença) e não estão envolvidos quaisquer rituais, então uma fobia específica de doenças pode ser o diagnóstico mais apropriado.

A capacidade dos indivíduos de reconhecerem que as obsessões ou compulsões são excessivas ou irracionais ocorre num continuum. Em alguns indivíduos com TOC o teste de realidade pode ter-se perdido, podendo a obsessão alcançar proporções delirantes (por ex., o indivíduo crê ter causado a morte de outra pessoa por tê-la desejado). Nestes casos, a presença dos aspectos psicóticos pode ser indicada por um diagnóstico adicional de transtorno delirante ou transtorno psicótico sem outra especificação.

O especificador com insight pobre pode ser útil nas situações limítrofes entre obsessão e delírio (por ex., um indivíduo cuja extrema preocupação com contaminação, embora exagerada, é menos intensa do que em um transtorno delirante e justifica-se pelo facto de que realmente há germes em toda parte).

Os pensamentos delirantes e ruminativos e os comportamentos estereotipados e bizarros que ocorrem na esquizofrenia distinguem-se das obsessões e compulsões pelo facto de não serem ego-distónicos nem sujeitos ao teste de realidade. Entretanto, alguns indivíduos manifestam sintomas tanto de TOC quanto de esquizofrenia, podendo receber ambos os diagnósticos.

Os tiques (no transtorno de tique) e movimentos estereotipados (no transtorno de movimento estereotípico) devem ser diferenciados das compulsões. Tiques são movimentos motores ou vocalizações súbitos, rápidos, recorrentes, não-rítmicos e estereotipados (por ex., piscar os olhos, mostrar a língua, pigarrear). Movimento estereotipado é um comportamento motor repetitivo, aparentemente impulsivo e não-funcional (por ex., bater a cabeça, balançar o corpo, morder a si mesmo).

Contrastando com uma compulsão, os tiques e movimentos estereotipados são tipicamente menos complexos e não visam a neutralizar uma obsessão. Alguns indivíduos manifestam sintomas tanto de TOC quanto de um transtorno de tique (especialmente a síndrome de Tourette), podendo ambos os diagnósticos serem indicados.

Algumas actividades, tais como comer (por ex., transtornos alimentares), comportamento sexual (por ex., parafilias), jogar (por ex., jogo patológico) ou uso de substâncias (por ex., dependência ou abuso de álcool), quando praticadas em excesso, podem ser chamadas de "compulsivas".

Entretanto, essas actividades não são consideradas compulsões no sentido definido, uma vez que a pessoa em geral extrai prazer da actividade e pode ter desejo de resistir à sua execução apenas em razão de suas consequências indesejáveis.
Embora o transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva e o transtorno obsessivo-compulsivo tenham nomes similares, as manifestações clínicas de ambos são bastante diferentes.
O transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva não se caracteriza pela presença de obsessões ou compulsões, sendo que, ao invés disso, envolve um padrão invasivo de preocupação com organização, perfeccionismo e controle e deve iniciar-se nos primeiros anos da idade adulta. Se um indivíduo manifesta sintomas tanto de TOC quanto de transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva, ambos os diagnósticos podem ser dados.

As superstições e os comportamentos repetitivos de verificação são encontrados com frequência na vida quotidiana. Um diagnóstico de TOC deve ser considerado apenas se houver um consumo de tempo considerável ou se decorrer daí um prejuízo ou sofrimento clinicamente significativos.

Critérios Diagnósticos

A. Obsessões ou compulsões:
Obsessões
- Pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que, em algum momento durante a perturbação, são experimentados como intrusivos e inadequados e causam acentuada ansiedade ou sofrimento.
- Os pensamentos, impulsos ou imagens não são meras preocupações excessivas com problemas da vida real.
- A pessoa tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens, ou neutralizá-los com algum outro pensamento ou acção.
- A pessoa reconhece que os pensamentos, impulsos ou imagens obsessivas são produto de sua própria mente (não impostos a partir de fora, como na inserção de pensamentos).
Compulsões
- Comportamentos repetitivos (por ex., lavar as mãos, organizar, verificar) ou actos mentais (por ex., orar, contar ou repetir palavras em silêncio) que a pessoa se sente compelida a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas.
- Os comportamentos ou actos mentais visam a prevenir ou reduzir o sofrimento ou evitar algum evento ou situação temida; entretanto, esses comportamentos ou actos mentais não têm uma conexão realista com o que visam a neutralizar ou evitar ou são claramente excessivos.

B. Em algum ponto durante o curso do transtorno, o indivíduo reconheceu que as obsessões ou compulsões são excessivas ou irracionais.Nota: Isso não se aplica a crianças.

C. As obsessões ou compulsões causam acentuado sofrimento, consomem tempo (tomam mais de 1 hora por dia) ou interferem significativamente na rotina, funcionamento ocupacional (ou académico), actividades ou relacionamentos sociais habituais do indivíduo.

D. Se um outro transtorno está presente, o conteúdo das obsessões ou compulsões não está restrito a ele (por ex., preocupação com alimentos na presença de um transtorno alimentar; puxar os cabelos na presença de tricotilomania; preocupação com a aparência na presença de transtorno dismórfico corporal; preocupação com drogas na presença de um transtorno por uso de substância; preocupação com ter uma doença grave na presença de hipocondria; preocupação com anseios ou fantasias sexuais na presença de uma parafilia; ruminações de culpa na presença de um transtorno depressivo maior).

E. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos directos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral.
Especificar se com insight pobre na maior parte do tempo durante o episódio actual, o indivíduo não reconhece que as obsessões e compulsões são excessivas ou irracionais.

Tratamento
Os tratamentos mais efectivos no momento incluem o uso de certos medicamentos, inicialmente utilizados no tratamento da depressão, que posteriormente se descobriu serem efectivos também do TOC, e algumas técnicas psicoterápicas chamadas de cognitivas e comportamentais.

Os medicamentos são efectivos para 40 a 60% dos doentes e são a primeira escolha, principalmente quando, além do TOC, existem outros problemas associados como depressão, ansiedade, o que é muito comum. Também é usual iniciar-se com um medicamento quando os sintomas são muito graves ou incapacitantes. O maior problema que eles apresentam é o facto de raramente eliminarem por completo os sintomas. Além disso, com frequência, provocam efeitos colaterais indesejáveis.

Além dos medicamentos, utiliza-se no TOC uma modalidade de terapia – a chamada terapia cognitivo-comportamental (TCC), da qual foram adaptadas algumas técnicas como para combater os sintomas do TOC. Ao redor de 70% dos que realizam a TCC podem obter uma boa redução ou até a eliminação completa dos sintomas. Ela é efectiva especialmente quando predominam rituais, não existem outros problemas psiquiátricos graves, e os doentes se envolvem efectivamente nas tarefas de casa, parte fundamental dessa forma de tratamento.

Fonte: PsiqWeb