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Intervenção em Psicose Infantil

Durante séculos as psicoses infantis eram ignoradas e até negada a sua existência. O seu estudo livre foi impedido por superstições referentes a possessões diabólicas e bruxarias. Algumas destas crianças foram, infelizmente, encarceradas em jaulas destinadas a doentes mentais e, em muitos casos, colocados para fora das cidades. Às vezes, eram abandonadas por completo à sua própria sorte.

Os distúrbios mentais em crianças só tardiamente vieram a converter-se em objecto de investigação empírica. Em 1911, E . Bleuler estabelece, a partir da revisão de demência precoce de Kraeplin, o seu próprio conceito, o de esquizofrenia. Para Bleuler, a demência precoce não é sempre precoce nem condiz irremediavelmente à demência.

A psicose infantil sofreu uma evolução paralela à da demência precoce (Kraeplin) e posteriormente da esquizofrenia (Bleuler). A translação do quadro semiológico adulto ao da criança tropeçou em dois pontos: dificuldade de integrar na criança o conceito de demência que supõe uma organização psíquica prévia suficientemente desenvolvida; a raridade ou ausência, do delírio crónico na criança. Por isso as primeiras descrições de psicose infantil sofreram impasses, pois quanto maior era o rigor na patogenia adulta, menos casos clínicos se encontravam.

A história recente das psicoses infantis é marcada pela introdução, em 1943, do Autismo de Kanner. O seu trabalho rompe com uma tradição da psiquiatria infantil. Para ele, não é suficiente apenas pesquisar na criança o que se encontra no adulto ou estudar esquizofrenia infantil, mas, sim, a partir de um trabalho no qual se pode qualificar de experimental e de enunciar um certo número de traços comuns a estas crianças.

Desenvolvimento normal x patológico
A constituição da subjectividade do sujeito dá-se a partir da relação dual que se estabelece entre a mãe e bebé. De acordo com Winnicott, o bebé no seu primeiro ano de vida apresenta uma relação visceral com a mãe, sendo esta considerada por ele como uma extensão do seu próprio corpo, visto que não houve ainda a divisão do “não-eu” e do “eu” do bebé. Esse factor ambiental devem ser suficientemente bom para que haja, de facto, no bebé, uma formação saudável da sua psique.
Esta relação materna satisfatória, permite ao bebé entrar no misterioso espaço transitório, que é uma área intermediária de experiências, em que não está nem no seu mundo exterior nem interno a ele, mas sim, na sua capacidade de prolongar a ilusão da presença materna quando esta se faz ausente.

Entretanto, vale ressaltar que se esta mãe não for suficientemente boa, não suprindo satisfatoriamente as necessidades do bebé, e caso estas “falhas” não forem corrigidas, estabelece-se na relação mãe-bebé uma espécie de carência, acarretando para ele uma grande ansiedade e, consequentemente, há um comprometimento na constituição de sua subjectividade devido a esta deficiente relação materna. A abordagem psicanalítica faz referência à construção da subjectividade, sendo isto possível na própria dinâmica familiar que permitirá ou não esse processo.

A origem dos quadros de psicose infantil poderão estar na ocorrência de distorções no relacionamento mãe-bebé. Segundo Margareth Mahler, parece haver crianças que devido a uma inerente fragilidade do ego desde o estágio de indiferenciação, tornam-se alienadas do meio ambiente. desse modo, essas poderão ser as crianças com “psicose autística infantil”, em que a mãe parece nunca ter sido percebida pela criança, nem como entidade emocionalmente significativa, nem como representante do "não-eu". Nessas crianças, a mãe permanece um objecto parcial não distinto dos objetos inanimados. Nos quadros de psicose simbiótica, o contacto com a realidade pode estar, assim, na dependência de um vínculo simbiótico entre mãe e bebé, em que esta não é percebida como distinta do self, mas se confunde com ele.

Conceito de psicose infantil
Na tentativa de conceituar a psicose infantil, em 1960, um grupo de psiquiatras britânicos descreveu critérios para o diagnóstico da psicose em crianças tais como:
- O relacionamento prejudicado com as pessoas;,
- Confusão de identidade pessoal e inconsciência do "eu";
- Preocupação anormal com alguns objectos;
- Resistência a mudanças no ambiente;
- Diminuição ou aumento de sensibilidade aos estímulos sensoriais;
- Reacção de ansiedade excessiva ou ajuda em resposta à menor mudança;
- Perturbação da linguagem e da fala;
- Perturbações da motilidade (hiper ou hipoactividade);
- Desempenho assimétrico nos testes de inteligência, com área de funcionamento normal a superior intercaladas com áreas de atraso no desenvolvimento intelectual.

Tradicionalmente, os psiquiatras definem o termo psicose como um distúrbio no sentido da realidade. Em contrapartida, numa visão psicodinâmica a psicose seria uma desorganização da personalidade podendo então ser compreendida como uma confusão entre o mundo imaginário e perceptivo na ausência do Ego (Freud), estrutura limitante entre esses dois mundos.

Características do psicótico infantil
- Dificuldades de se afastar da mãe;
- Problemas na compreensão do que vê;
- Problema na compreensão dos gestos e da linguagem;
- Alterações marcantes na forma ou conteúdo do discurso, repetindo imediatamente palavras e/ou frases ouvidas (fala ecolálica), ou utilizando-se de estereotipias verbais e de frases ouvidas anteriormente e empregadas de forma idiossincrática. A inversão pronominal é comum, a criança se refere a ela mesma utilizando-se da terceira pessoa do singular ou do seu nome próprio.
- Alterações marcantes na produção da fala, com peculiaridades quanto à altura, ritmo e modulação.
- Habilidades especiais;
- Conduta socialmente embaraçosa;
- Negação da passagem da alimentação líquida para sólida ou bulimia indiferenciada, incorporando qualquer objecto pela boca.

Incidência
Segundo a OMS, o distúrbio autista é cerca de três vezes mais comum em meninos que em meninas. Em relação à população em geral, é de 5 em cada 10 mil pessoas.
As estimativas epidemiológicas da prevalência da esquizofrenia com início na infância não são precisas e são calculadas na população infantil em torno de 0,04%. A incidência é, em crianças, acima de 7 a 8 anos de idade e é igual para os dois sexos.

Tipos de psicose infantil
Esquizofrenia infantil
De acordo com os critérios diagnósticos da CID – 10, a esquizofrenia está classificada no bloco entre F 20 e F 29, com múltiplos quadros clínicos.
Para a psiquiatria norte-americana, a esquizofrenia é uma reacção e tem como característica central um estado onde o doente perde o sentido da realidade, na acepção psicanalítica de um conflito ego versus realidade.

A DSM III define-a como um distúrbio mental com uma forte tendência à cronicidade, de início na juventude, quase sempre levando a uma deterioração do funcionamento psíquico pré mórbido e clinicamente manifestado por uma síndrome psicopatológica que se expressa por distúrbios do pensamento, afectividade e comportamento, na ausência de doença cerebral demonstrável ou deficiência intelectual.

O termo psicose é usado ocasionalmente como eufemismo para loucura, algumas vezes sinónimo de esquizofrenia (uma das entidades dessa categoria) e em outras ocasiões como depressão psicótica e neurótica. O termo não qualificado pode receber qualificativos pela diferenciação entre psicoses orgânicas (delírio, demência e síndrome de Korsakoff) e funcionais (esquizofrenia, psicose maníaco - depressiva).

A esquizofrenia é, entre as doenças mentais, a que acarreta mais prejuízos. É um distúrbio do psiquismo e da personalidade que se manifesta com a consciência lúcida, caracterizado por diversas alterações nas experiências psíquicas nos padrões de pensamento e humor.
A hereditariedade é um factor etiológico importante pois sabe-se que as probalidadesde desenvolver esquizofrenia são maiores, quanto mais próximo for o grau de parentesco com o doente.

Quadro clínico
As características iniciais da esquizofrenia são delírios, alucinações, linguagem e comportamentos desorganizados, como sintomas positivos. Apatia marcante, pobreza de discurso, embotamento ou incongruência de respostas emocionais e retraimento social com falta de iniciativa. A sintomatologia é muito parecida à do adulto, sendo o início infantil mais grave do que no início adulto.

Sintomas essenciais da esquizofrenia infantil:
- Distúrbios do conteúdo do pensamento
: as alucinações e delírios são os primeiros aspectos percebidos. São ego sintónicas, ou seja, crianças esquizofrênicas nem sempre vêm como invasivas e estranhas. Lidam bem com os sintomas que lhe parecem naturais porque se iniciam precocemente e de forma insidiosa. O desenvolvimento das alucinações e delírios torna-se de maior complexidade com o tempo.

- Distúrbios da cognição: esquizofrénicos sofrem de um prejuízo leve da cognição. As crianças submetidas a testes psicológicos de inteligência generalizada apresentam um QI abaixo da média ( entre 80 e 90 ). Nas medidas de aspectos específicos da cognição, os prejuízos podem ser graves, e, em outros aspectos, pode haver resultados elevados.

- Distúrbios da afectividade: observa-se rigidez das disposições afectivas, fixação de certos interesses e ausência ou diminuição da atenção espontânea, inadaptação ao real e a fuga à realidade, acentuada violência nas reações de angústia ou defesa, estereotipias no comportamento, nas ocupações, na linguagem , bem como fenómenos de perseveração e ecolalia.

Todos esses fenómenos ocorrem de forma particular à personalidade de cada indivíduo.

Autismo
A definição aceite pela National Society for Autisc Children e pela OMS diz que o Autismo é uma síndrome presente desde o nascimento e manifesta-se invariavelmente antes dos trinta meses de idade. Caracteriza-se por respostas anormais a estímulos auditivos ou visuais, e por problemas graves quanto à compreensão da linguagem oral. A fala custa a aparecer, e, quando isto acontece, nota-se ecolalia, o uso inadequado dos pronomes, estrutura gramatical imatura, inabilidade de usar termos abstratos.

Há também, em geral, uma incapacidade na utilização social, tanto da linguagem verbal como da corpórea. Ocorrem problemas muito graves de relacionamento social antes dos cinco anos de idade, com incapacidade de desenvolver contacto olho a olho, ligação social e jogos em grupos. O comportamento é usualmente ritualístico e podem incluir rotinas de vida anormais, resistência a mudanças, ligação a objectos estranhos, e um padrão de brincar estereotipado. A capacidade para pensamento abstrato- simbólico ou para jogos imaginativos fica diminuída.

Conforme o National Society for Autistic Children (NSAC) e a American Psychiatric Association, os sintomas incluem: anormalidade no ritmo de desenvolvimento e na aquisição de habilidades físicas, sociais e de linguagem; respostas anormais dos sentidos - o autista pode ter uma combinação qualquer dos sentidos (visão, audição, olfacto, equilíbrio, dor e paladar); ausência, atraso ou falta de linguagem; modo anormal de relacionamento com pessoas, objectos, lugares ou factos.

Existem sintomas específicos observáveis na conduta do modo relacional da criança que podem auxiliar no diagnóstico para o espectro do autismo, são eles:
- Não se misturam com outras crianças;
- Age como se fosse surdo;
- Resiste à aprendizagem;
- Não demonstra medo a perigos reais;
- Resiste a mudanças de rotina;
- Usa pessoas como ferramentas;
- Risos e movimentos não apropriados;
- Resiste ao contacto físico;
- Acentuada hiperactividade física;
- Não mantém contacto visual;
- Apego não apropriado a objectos;
- Gira objectos de maneira bizarra e peculiar;
- Às vezes é agressiva e destrutiva;
- Modo de comportamento indiferente e arredio.

Características clínicas
Incapacidade qualitativa na interacção social:
- Ignora presença de pessoas e de sentimentos (uso instrumental de pessoas e comportamento invasivo);
- Não procura apoio ou conforto por ocasião do sofrimento quando isto ocorre dá-se de modo estereotipado;
- Imitação ausente ou comprometida ;
- Ausência ou deficiência no contacto olho a olho.

Incapacidade qualitativa na comunicação verbal e não verbal e na actividade imaginativa:
- Ausência de modo de comunicação, como balbucio comunicativo, expressão facial, mímica ou linguagem falada;
- Ausência de contacto visual, retraimento ao contacto físico, ausência de antecipação;
- Deficiência na actividade imaginativa, como representação de papéis de adultos, personagens de fantasias ou animais;
- Falta de interesse em histórias sobre acontecimentos imaginários;
- Alterações na linguagem que se estende da anormalidade no uso dos pronomes pessoais até a ecolalia ou até a ausência absoluta da fala;
- Incapacidade marcante na habilidade para iniciar ou sustentar uma conversa com outros e também age como se fosse surdo;
- Opõe-se à aprendizagem.

Repertório restrito de actividades e interesses:
- Estereotipias e repetições (movimentos giratórios, auto-agressão, ausência da noção de perigo);
- Interesses restritos (interesses por objetos rotatórios, interesse em empilhar objetos, exploração do meio pelo paladar e/ou olfato);
- Resistência a mudanças no ambiente;
- Insistência em seguir rotinas (actividade monótona rotineira).

Através de pesquisas detectou-se que 30% dos autistas têm QI normal ou acima da média. Por isso, muitos autistas possuem habilidades excelentes, como por exemplo: têm bom desempenho em actividades desportivas, em desenhos, pinturas, músicas, e podem até apresentar uma memória invejável, capaz de armazenar a mais remotas reminiscência (memória mecânica).

Avaliação
A avaliação da terapia possui variáveis que dependem de vários aspectos como grau de comprometimento do doente e idade com que a criança chega aos serviços de apoio.
Na ocasião da avaliação, é necessária a presença dos pais ou responsáveis por se tratarem de crianças que não possuem autonomia.

A avaliação deve ser uma constante, sobretudo porque no primeiro contacto não é possível estabelecer um vínculo satisfatório, aspecto esse primordial para a observação da criança.
É indispensável uma colheita de história adequada para se fazer uma correcta formulação diagnóstica. O profissional precisa ter conhecimentos adequados e actuais quanto ao desenvolvimento normal e anormal da criança.

Na avaliação as informações estão baseadas em dados objectivos, que proporcionam indentificação das capacidades para tarefas lúdicas, sociais, perceptivas e motoras, e limitações na qual se pode traçar a proposta de tratamento.
As crianças com transtornos psiquiátricos apresentam vulnerabilidade no comportamento, afectividade e relacionamento interpessoal, e estes aspectos devem ser vistos em primeiro lugar. Estas crianças apresentam déficit na área de destreza, por isso é necessário que realize, também, a avaliação motora e visuomotora.

Deve prestar-se atenção ao conteúdo, tipo e qualidade das brincadeiras da criança. Muitos psicóticos parecem privados da capacidade de iniciar e organizar as suas próprias brincadeiras. É útil perguntar o que faz a criança quando entregue à sua própria iniciativa. Se ela brinca de maneira adequada ou tende a envolver-se em actividades repetitivas ou esterotipias motoras.

Tratamento
A intervenção terapêutica para com o psicótico infantil objectiva essencialmente a busca de possibilidades que auxiliem esses doentes a participar de forma mais consistente no seu meio.
Diversos aspectos estão envolvidos no processo de tratamento oferecido, que deve estar direccionada para as limitações da criança, como incapacidade de abstracção, de expressão verbal, na interacção social recíproca, etc.

Existem diversas orientações teóricas que oferecem um suporte às práticas: desenvolvimental, comportamento ocupacional, integrativo-sensorial, aquisicional, biomecânica, reabilitativa e psicanalítica. Esta última com uma visão psicodinâmica, na qual se enfatiza a relação terapêutica e as actividades, como fundamentais no processo de tratamento. Isso é considerado por que é através da comunicação que se estabelece o nível da linguagem do concreto (acção e expressão) e através do vínculo que se estabelece com o doente que se pode chegar a uma compreensão e intervenção na dinâmica do processo experienciado pelo doente.

A intervenção terapêutica atenta para dois aspectos básicos presentes na realidade e dificuldade da criança psicótica, tanto o lado afectivo/emocional quanto os aspectos cognitivos, de uma forma integrada, através da realização das actividades e da relação que se estabelece. Geralmente, na dinâmica firmada no processo de terapia ocupacional, as interpretações verbais em relação à criança não estão presentes. Todas as compreensões do psicótico pelo terapeuta devem ser dinamizadas de forma contextualizada nas acções que se processam durante o tratamento.

No uso de actividades como proposta reabilitatória, há uma dinâmica particular entre três elementos básicos: técnico – actividade – doente. Existem situações onde a actividade funciona como objecto intermediário entre o técnico e o doente. Em outros, o técnico é que funciona como uma ponte entre o doente e a actividade.

Um objectivo difícil e ao mesmo tempo básico para o desenvolvimento do tratamento do psicótico num processo de terapia ocupacional, diz respeito ao estabelecimento da relação terapêutica, a qual será o caminho a seguir, possibilitando o tratamento em si e dando um grande primeiro passo de sucesso obtido entre a criança e o terapeuta.

As sessões de terapia ocupacional concedem um reconhecimento recíproco do nível e da forma com que a criança é capaz de se mostrar, através dos materiais que explora, da rotina que se forma , do contacto que realiza ou não com o terapeuta, etc.

Geralmente, a criança psicótica não apresenta habilidades básicas, sendo o seu fazer tão escasso quanto o seu contacto com o mundo externo, tornando, de facto, a formação da relação um investimento especial. O reconhecimento do técnico pela criança como lhe for possível, já faz parte das metas do tratamento.

Outro objectivo a ser enfatizado é a necessidade da compreensão pela criança dos limites e espaços que podem ser utilizados por ela e pelo terapeuta.
Um terceiro aspecto a ser colocado relaciona-se à procura de aproximação ou possibilidade de uma situação de brincar, que precisa ser contextualizada quanto ao que se pensa, ou seja, deve-se considerar as formas primárias da brincadeira, percebendo-as como forma de comunicação da criança e expressivas no campo da abstracção e simbolização.

Recursos terapêuticos
O uso de actividades terapêuticas com doentes psicóticos tem um valor representativo importante, pois permite a expressão dos seus sentimentos e emoções, fornecendo dados sobre os seus gostos, desgostos e conflitos, que muitas vezes não podem ser verbalizados por ele.
É preciso ter em mente os objectivos do tratamento que se pretende atingir, a partir de um plano sobre quais as áreas precisam ser direccionadas, para que assim possa ser preparado um programa de actividades que sejam desenvolvidas durante as sessões.

Por se tratarem de crianças, o brincar enquanto recurso terapêutico é a actividade predominante utilizada. As brincadeiras características dessas crianças tendem a ser pouco variadas e criativas, estas insistem na resistência às mudanças permanecendo, maioritariamente, nas brincadeiras de rotina. No entanto, o profissional que as acompanha deve estar atento ao facto de que, ocorrendo progressões, estas brincadeiras terão de ser modificadas e executadas de forma nova e criativa.

Os psicóticos também brincam em termos muito concretos, eles têm dificuldades na simbolização(faz-de-conta) por isso, faz-se necessário que o técnico crie situações que possam estimular o envolvimento destes em actividades imaginárias. O uso da fantasia pode ajudar a criança a explorar os sentimentos e as ideias, auxiliar as resoluções dos conflitos e trazer à tona uma mudança cognitiva, além de favorecer a interacção social.

A introdução de temas lúdicos é importante, pois pode tornar as actividades desafiadoras, mais interessantes, e pode encorajar o envolvimento com maior duração. Os doentes psicóticos não têm noção do seu próprio esquema corporal, é como se todos as partes de seu corpo estivessem separadas, fragmentadas. A inclusão da expressão corporal no programa de tratamento contribui para que este possa desenvolver sua própria imagem.

O técnico desempenha um papel fundamental no direccionamento das actividades de vida diária, visando assim uma melhor autonomia e independência nessas actividades que podem estar comprometidas. O profissional também se preocupa com o desenvolvimento dos processos senso-perceptivos infantis. Esses processos influenciam proporcionalmente nas actividades de vida diária, uma vez que estando os aspectos sensório-perceptivos alterados, essas actividades estarão comprometidas.

Nesse contexto, deve-se direccionar os seus objetivos para a facilitação e estímulo das capacidades sensoriais (visuais, auditivas, tácteis...), proporcionando uma maior interacção com o meio ambiente físico. Pode-se utilizar actividades que possibilitem ao psicótico experienciar a complexidade destas percepções.

Outro aspecto importante a ser trabalhado é promover a interacção social com essas crianças. Esses doentes demonstram problemas ao nível social. Apresentam dificuldades na compreensão do outro, ocasionando uma falta de interesse pelas pessoas não mantendo contacto afectivo com estas. Para isto, torna-se imprescindível o atendimento grupal, a fim de estimular essa compreensão e promover a socialização da criança.
É necessária, também, a ajuda familiar nesse processo de acompanhamento durante as sessões terapêuticas, seguido de orientações para a continuidade desses estímulos em seu próprio lar.

Adaptado de Intervenção Terapêutica-Ocupacional na Psicose Infantil (2004) in PsiqWeb

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